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Comienza tu proceso

Paso 1 — Evaluación inicial
Completa la información solicitada para comenzar tu proceso.

Paso 2 — Confirmación de consulta
Realiza el pago de la evaluación médica inicial.

Paso 3 — Agenda tu cita
Selecciona el horario disponible para tu consulta con el proveedor.

Paso 4 — Evaluación médica formal
Durante la consulta, el doctor revisará tu caso y documentará toda la información clínica necesaria dentro del EHR seguro.

Este formulario se completa en varias secciones. Después de completar cada parte, primero selecciona «Next», segundo ‘Submit» para guardar tu información y luego selecciona «Siguiente paso».

El proceso toma solo unos minutos.

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Aviso de privacidad y confidencialidad

Tu información está protegida

La información que completes en esta evaluación será utilizada únicamente como parte del proceso inicial de orientación y preevaluación antes de tu consulta médica.

Esta página no sustituye una evaluación clínica formal ni funciona como expediente médico completo. La información clínica confidencial, historial médico detallado, documentación diagnóstica y cualquier dato adicional necesario para tu tratamiento serán revisados y documentados exclusivamente dentro del sistema de expediente médico electrónico seguro del proveedor durante tu consulta.

Tratamos toda la información compartida con confidencialidad y conforme a las regulaciones aplicables.

Aviso importante

Este formulario ha sido diseñado para recopilar información preliminar necesaria para iniciar tu proceso de evaluación.

La información clínica completa y cualquier documentación médica confidencial será manejada directamente por el proveedor dentro de su sistema de expediente médico electrónico seguro (EHR), durante el proceso formal de consulta y evaluación.

El envío de este formulario no establece por sí solo una relación médico-paciente, y la elegibilidad final para tratamiento será determinada únicamente después de la consulta médica.

Consentimiento del paciente

Confirmo que la información proporcionada en esta evaluación es correcta según mi conocimiento. Entiendo que este formulario corresponde únicamente a una preevaluación inicial, que la consulta médica es obligatoria y que toda documentación clínica confidencial será revisada y registrada dentro del sistema médico seguro del proveedor durante la consulta.